Regulatório e supervisão

Autorização e adequação na ANS

Preparação de operadora de plano de saúde para autorização de funcionamento e para as exigências contínuas de garantias e reporte da ANS.

Operadora de plano de assistência à saúde precisa de registro e autorização de funcionamento na ANS antes de comercializar produto. O processo exige registro da operadora, registro de cada produto, comprovação de rede assistencial compatível com a cobertura oferecida, capital mínimo conforme a região de atuação e a modalidade, e estrutura contábil no padrão exigido pela agência. A operadora também entra em um regime de informação periódica que acompanha toda a vida da autorização. Autorizar é o começo. A dificuldade real está em manter garantias financeiras, provisões técnicas e envio de informação em dia, ano após ano, sob supervisão que compara o que foi declarado com o que foi praticado.

As garantias financeiras são o ponto que mais leva operadora a regime especial. A regra exige provisões técnicas calculadas conforme a metodologia da agência e lastro em ativos garantidores vinculados, com regras próprias de aceitação. Onde falha: provisão de eventos ocorridos e não avisados estimada sem base estatística consistente, vinculação de ativos feita fora do prazo de controle interno e conciliação entre sistema assistencial, contas médicas e contabilidade feita por ajuste manual. O reporte periódico à agência é o outro campo de risco, porque a informação enviada precisa reproduzir a contabilidade e o sistema de origem, e frequentemente é montada em planilha paralela.

A MERC parte da base de contas médicas e do fluxo de autorização assistencial, porque a qualidade da provisão depende da qualidade desse dado. Testa a metodologia de cálculo, reconstrói a conciliação entre sistema, contabilidade e informação enviada, e avalia a suficiência e a vinculação dos ativos garantidores. Em pedido de autorização, organiza plano de negócios, comprovação de rede e estrutura contábil no padrão da agência. A atuação é técnica, com documentação e teste. Quando o diagnóstico mostra insuficiência de garantia financeira, isso é comunicado à administração com a gravidade devida, sem suavização e sem plano de ação que empurre o problema para o exercício seguinte.

O que examinamos

• Registro da operadora e registro de cada produto
• Capital mínimo por modalidade e região de atuação
• Provisões técnicas e metodologia de cálculo
• Vinculação e suficiência de ativos garantidores
• Conciliação entre contas médicas e contabilidade
• Informação periódica enviada à agência

Norma aplicável

A Lei 9.656/1998 disciplina os planos privados de assistência à saúde e a Lei 9.961/2000 criou a ANS. Os requisitos de autorização, garantias financeiras, provisões técnicas e padrão contábil constam de resoluções normativas da agência.

Entregável

Relatório de adequação com avaliação de provisões, garantias financeiras e reporte periódico, mais o dossiê exigido no pedido de autorização.