Setores regulados

Saúde suplementar

Operadoras de planos de saúde: despesa assistencial, provisões, garantias financeiras e informação ao regulador tratadas como um controle único.

Operadora de plano de saúde vive sob regra dupla: o contrato com o beneficiário e a regulação econômica da ANS. A frente trata das duas. Rede, cobertura, prazos de atendimento e reajuste de um lado. Provisões técnicas, ativos garantidores, lastro e envio periódico de informações contábeis do outro. O problema recorrente é a distância entre o sistema assistencial e a contabilidade: evento avisado e não pago sem estimativa consistente, glosa sem controle, ressarcimento ao sistema público tratado como assunto jurídico isolado. Organizamos o fluxo da autorização ao pagamento do prestador, para que a despesa assistencial reconhecida tenha origem verificável e o indicador enviado ao regulador seja o mesmo que sustenta o balanço.

A Lei 9.656/1998 define o regime dos planos privados de assistência à saúde. As normas da ANS sobre garantias financeiras, provisões e envio periódico de informações mudam com frequência, e seus números devem ser conferidos antes de qualquer citação. Na prática, a implantação falha na estimativa de eventos ocorridos e não avisados, construída sobre base de sinistro incompleta ou com corte inconsistente. Falha também na vinculação de ativos garantidores, feita por planilha e não conciliada com a custódia, e no controle de glosas, que distorce a despesa do período. Operadora em plano de recuperação precisa de evidência de execução, não apenas de cronograma aprovado pelo regulador.

Entramos pelo dado assistencial. Reconstruímos a base de eventos, testamos corte, duplicidade e glosa, e comparamos com a contabilidade linha a linha. Revisamos a metodologia da provisão de eventos ocorridos e não avisados com o atuário responsável e verificamos a consistência da série utilizada. Conferimos ativos garantidores contra extratos e registros de vinculação. Revisamos o processo de ressarcimento ao sistema público, do aviso à impugnação, para medir passivo e provisão com critério contábil. Entregamos achados, ajustes propostos e plano de correção. Não validamos número enviado ao regulador que não reconcilie com o razão, e explicamos à diretoria o efeito dessa diferença em fiscalização.

O que examinamos

• Base de eventos, glosas e duplicidades no período
• Estimativa de eventos ocorridos e não avisados
• Ativos garantidores conciliados com a custódia
• Ressarcimento ao sistema público e provisão correspondente
• Consistência entre envio periódico e contabilidade
• Execução comprovada do plano de recuperação acordado

Norma aplicável

Lei 9.656/1998, que rege os planos privados de assistência à saúde, com as resoluções normativas da ANS sobre garantias financeiras, provisões técnicas e envio periódico de informações, cujos números devem ser conferidos.

Entregável

Relatório com reconciliação entre base assistencial e contabilidade, avaliação das provisões e das garantias e plano de correção por prioridade.