Seguros, resseguro e saúde suplementar

Auditoria de operadoras de plano de saúde e ANS

Operadora de plano de saúde responde à ANS, e o exame se concentra em provisões técnicas e ativos garantidores.

A operadora de plano privado de assistência à saúde é autorizada e fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e não pela SUSEP. O regulador exige demonstrações auditadas por auditor independente e acompanha a dimensão prudencial da operação. A lógica é a mesma do seguro: o passivo mais relevante é uma estimativa, e ele precisa estar coberto por ativos com liquidez e qualidade adequadas, não apenas registrado.

A particularidade está no evento que gera a obrigação. A entidade assume a cobertura antes de conhecer o custo, e o passivo precisa refletir os eventos já ocorridos, inclusive os ainda não avisados, e não o desembolso do mês. Isso desloca o risco para a base assistencial e para a defasagem do faturamento de prestadores. Provisão subestimada faz a operadora parecer mais solvente do que é.

Testamos a base antes do cálculo: integridade e padronização do registro de eventos avisados, pagos e pendentes, e a conciliação com a contabilidade e com o que foi informado ao regulador. Avaliamos premissas de frequência e severidade, a consistência da mensuração entre períodos e o teste de adequação do passivo. Verificamos existência, custódia, segregação e elegibilidade dos ativos que lastreiam as provisões.

O que examinamos

• Integridade do registro de eventos avisados, pagos e pendentes
• Estimativa de eventos ocorridos e ainda não avisados
• Conciliação da base assistencial contra a contabilidade e o reporte
• Existência, custódia e segregação dos ativos garantidores
• Premissas atuariais e teste de adequação do passivo
• Contas a pagar a prestadores e defasagem do faturamento

Norma aplicável

Regulação da ANS sobre demonstrações, provisões técnicas e ativos garantidores, com NBC TA 540 e NBC TA 620.

Entregável

Relatório do auditor independente sobre as demonstrações, com conclusões sobre provisões técnicas e lastro dos ativos garantidores.